Радиологическое лечение злокачественных опухолей органов головы и шеи

• Общие представления о злокачественных опухолях органов головы и шеи
• Варианты лечения злокачественных опухолей органов головы и шеи
• Что происходит во время лучевой терапии?
• Возможные побочные эффекты лучевой терапии
• Возможные риски и осложнения лучевой терапии
• Требуется ли какое-то обследование и лечение после окончания лучевой терапии?
• Новейшие достижения в области лечения злокачественных опухолей органов головы и шеи

Общие представления о злокачественных опухолях органов головы и шеи

В области головы и шеи могут возникать самые разные злокачественные новообразования, поведение которых существенным образом зависит от места возникновения. Например, характер опухоли, берущей начало в голосовых связках, значительно отличается от поведения новообразования корня языка, причем данные анатомические структуры расположены всего в нескольких сантиметрах друг от друга.

Самой распространенной злокачественной опухолью в области головы и шеи является плоскоклеточная карцинома, которая происходит из клеток, выстилающих носовую и ротовую полость и глотку изнутри. К другим, менее распространенным опухолям относятся новообразования слюнных желез, лимфомы и саркомы.

Распространение рака происходит по трем путям. Во-первых, это непосредственное проникновение раковых клеток из первичного очага в рядом расположенные ткани.

Второй путь лимфогенный, то есть распространение по лимфатическим сосудам.

Последний механизм - это гематогенный, который подразумевает миграцию раковых клеток по кровеносным сосудам в отдаленные ткани и органы.

В области головы и шеи самым частым способом распространения опухоли является лимфогенный.

В патологический процесс обычно вовлекаются лимфатические узлы, расположенные по ходу крупных кровеносных сосудов под грудино-ключично-сосцевидной мышцей с каждой стороны шеи. Особенно часто поражается узел в области внутренней яремной вены в углу нижней челюсти. Риск распространения опухоли по кровеносным сосудам существенно зависит от поражения лимфатических узлов шеи, а именно их количества и локализации. Если затронуты лимфатические узлы в нижних отделах шеи, то риск метастазирования увеличивается.

^Вверх^

Варианты лечения злокачественных опухолей органов головы и шеи

При лечении рака органов головы и шеи применяется радиотерапия, оперативное вмешательство и химиотерапия. При этом исходными методами лечения считается лучевая терапия, хирургическая операция или их сочетание. Химиотерапия представляет собой метод дополнительного, или адъювантного, лечения.

Оптимальное сочетание трех вариантов лечения при той или иной опухоли в области головы и шеи зависит от локализации новообразования и его стадии, то есть распространенности.

В целом при опухолях на ранних стадиях развития (особенно ограниченных местом своего возникновения) назначается либо радиотерапия, либо хирургическая операция. При более распространенных опухолях возможно одновременное проведение лучевой терапии и операция. В некоторых случаях, в зависимости от клинического течения заболевания, сначала проводится хирургическое лечение, а затем - радио- и/или химиотерапия.

Если план лечения первичной опухоли включает только радиотерапию, то облучению подвергаются все органы шеи. Помимо этого, может потребоваться иссечение лимфатических узлов шеи (лимфодиссекция). Это особенно важно при распространении на них рака или невозможности полного устранения опухоли с помощью курса радиотерапии.

Другим лечением, которое может потребоваться перед или после лучевой терапии, является хирургическое удаление опухоли. В целом, если показана операция, то радиотерапия проводится при необходимости после нее. Тем не менее, в некоторых случаях сразу удалить первичную опухоль не удается в силу ее размеров или неудобного положения. В таких ситуациях сначала проводится радиотерапия, что позволяет сократить объем новообразования, а затем операция.

Недавние исследования показывают, что химиолучевое лечение, то есть одновременное проведение химио- и радиотерапии, эффективнее, чем назначение химиопрепаратов до лучевой терапии. Следовательно, при некоторых распространенных формах рака (стадия III или IV) в график радиотерапии также включается химиотерапия. Одновременно с лучевым лечением обычно назначают такие препараты, как цисплатин (Платинол) и цетуксимаб (Эртубикс). Иногда используется 5-фторурацил, карбоплатин (Параплатин) и паклитаксел (Таксол). Это лишь краткий список химиопрепаратов, а лечащий врач может выбрать для лечения другое средство.

Режим химиотерапии может быть различным, включая ежедневное введение препарата в низких дозах, еженедельное введение в относительно низких дозах или использование довольно высокой дозы каждые 3-4 недели.

Радиотерапия

Как правило, при лечении рака головы и шеи применяется один из следующих методов радиотерапии:

• Наружная лучевая терапия: метод доставки пучка высокоэнергетических рентгеновских лучей к опухоли. Излучение образуется вне тела пациента с помощью линейного ускорителя и направляется в область опухоли. Рентгеновское излучение уничтожает раковые клетки, а тщательное планирование лечения позволяет защитить окружающие здоровые ткани. При этом после радиотерапии никакого излучения внутри организма пациента не остается.
• Радиотерапия с модулированной интенсивностью (РТМИ): представляет собой современный метод высокоточной лучевой терапии с использованием компьютеризированных линейных ускорителей, что обеспечивает прицельную доставку излучения к новообразованию или какой-либо области внутри него. При этом пучок лучей полностью соответствует трехмерных параметрам опухоли, в результате чего вся доза излучения целиком фокусируется на мишени, а воздействие на здоровые клетки сводится к минимуму.

^Вверх^

Что происходит во время лучевой терапии?

Перед началом лучевой терапии пациента консультирует онколог-радиолог. В ходе консультации врач оценивает историю заболевания и проводит осмотр. Кроме этого, проводятся консультации и других специалистов, которые входят в состав группы лечащего персонала: хирурга, патоморфолога, радиолога и стоматолога. Вклад каждого специалиста в процесс обследования и лечения очень важен.

После обсуждения возможных вариантов лечащий врач совместно с пациентом выбирает наиболее подходящий для данного случая метод лечения. Затем врач назначает дату планирования радиотерапии, если она выбрана в качестве основного способа лечения. Составление плана лучевой терапии начинается на этапе моделирования, в ходе которого проводится серия рентгеновских снимков или КТ. Результаты обследования важны для определения типа и направления пучка лучей для воздействия на опухоль.

Формирование пучка происходит под действием специального многолепесткового коллиматора или блоков на основе свинцового сплава, которые укрепляются на линейном ускорителе. Данные приспособления обеспечивают защиту здоровых тканей от ненужного облучения.

После этого врач определяет границы области воздействия излучения. Собственно радиотерапия начинается через 1-2 дня после окончания планирования.

Как правило, радиотерапия проводится 1-2 раза в день, 5 дней в неделю, в течение 5-7 недель в зависимости от графика, назначенного лечащим врачом. В целом первые несколько дней сеансы радиотерапии занимают от 1 до 2 часов. В последующем каждый сеанс длится всего несколько минут, а общее пребывание пациента в радиологическом отделении не превышает 30-45 минут.

Сеанс лучевой терапии не сопровождается какими-либо неприятными ощущениями, а побочные эффекты появляются только через две или более недели.

^Вверх^

Возможные побочные эффекты лучевой терапии

Побочные эффекты радиотерапии зависят от локализации и распространенности рака органов головы и шеи. В целом, лечение не сопровождается тошнотой и рвотой, которые, однако, возможны у некоторых пациентов. Для облегчения данного состояния используются эффективные противорвотные препараты.

Как правило, побочные эффекты возникают только через две или более недели от начала радиотерапии, когда появляется боль в горле, нарушение вкусовых ощущений, сухость во рту и кожные реакции. Основным побочным эффектом, затрудняющим проведение лучевой терапии, является боль в горле.

При очень сильных болях пациент не может принимать пищу и жидкости через рот, что важно для поддержания веса и водно-солевого баланса. В таких случаях врач на время вводит в желудок трубку, которая обеспечивает достаточное питание без необходимости глотать пищу. Постановка трубки в желудок проводится амбулаторно.

Тем не менее, глотательные движения для пациента необходимы. В противном случае возможна атрофия глотательных мышц и развитие устойчивого нарушения глотания, что затруднит прекращение использования трубки после окончания курса радиотерапии. Именно поэтому за курсом радиотерапии на органы шеи внимательно следит диетолог, который помогает пациенту поддерживать адекватный водный баланс и энергообмен.

При появлении побочных эффектов некоторые больные стремятся прекратить лечение, однако этого ни в коем случае делать не стоит. Нежелательные явления представляют собой всего лишь острый ответ на радиотерапию здоровых тканей, таких как кожа или слизистые оболочки, реагирующих на излучение подобно раковым клеткам. При этом лечение, которое не вызывает острых побочных явлений, скорее всего будет неэффективным. Следовательно, радиотерапия при опухолях органов головы и шеи вполне соответствует пословице «Без труда не вытащить и рыбки из пруда». Перерывы в терапии для облегчения побочных эффектов дают опухоли возможность для восстановления, что существенно снижает вероятность выздоровления.

При радиотерапии на органы головы и шеи практически всегда требуется дополнительный прием обезболивающих препаратов, как длительного, так и краткосрочного действия. Возможно, что потребуются и слабительные средства, поскольку обезболивающие нередко вызывают запоры. Дополнительно может быть назначен местный анестетик на область горла или ротовой полости и, при необходимости, противорвотные препараты, если пациента беспокоит тошнота.

^Вверх^

Возможные риски и осложнения лучевой терапии

Четкая цель лечения каждого пациента должна быть поставлена перед началом курса радиотерапии. Первый вопрос, который предстоит решить врачу, состоит в следующем: возможно ли полное излечение от опухоли при помощи радиотерапии, или лечение предназначено только для облегчения симптомов (то есть является паллиативным)? Если излечение невозможно, то потенциальные риски, связанные с проведением лучевой терапии, ни в коем случае не должны превышать возможную пользу от лечения.

Паллиативное лечение, как правило, представляет собой короткий курс радиотерапии низкими или умеренными дозами, что обеспечивает довольную высокую вероятность сокращения размеров опухоли и, в свою очередь, облечение симптомов. Побочные эффекты или осложнения при этом выражены незначительно или не возникают вовсе. Стандартный курс паллиативной лучевой терапии включает около 10 сеансов в течение двух недель.

С другой стороны, если излечение возможно, то назначается более длительный и напряженный курс радиотерапии. Шансы на полное устранение опухоли могут быть различными и, в зависимости от ситуации, должны составлять не менее 5-10%. Риски, связанные с подобным лечением, зависят от локализации и распространенности опухоли и характера рядом расположенных здоровых структур.

В целом, при любом лечении врач старается трезво оценить потенциальные риски развития основных осложнений. Если вероятность появления осложнений или побочных эффектов равна возможной пользе лечения или превышает ее, то план терапии, как правило, подвергается пересмотру. С другой стороны, если вероятность полного излечения существенно превышает риски, то лечение начинается без промедлений.

^Вверх^

Требуется ли какое-то обследование и лечение после окончания лучевой терапии?

Выделяют несколько целей последующего наблюдения и лечения:

• Обнаружение рецидива злокачественной опухоли и проведение дополнительного лечения, например, хирургического, если радиотерапия прошла безуспешно.
• Лечение острых побочных эффектов радиотерапии.
• Выявление и лечение поздних побочных эффектов или осложнений лучевой терапии, если они возникают.
• Выявление и лечение других очагов злокачественных опухолей, не связанных с первичным новообразованием.

Даже если исходное лечение прошло успешно и привело к полному излечению рака, то существует относительно невысокий риск (2-3% в год) развития новых опухолей в области головы и шеи, не связанных с первичным новообразованием. Именно поэтому назначается динамическое наблюдение:

• В течение первого года: каждые 4-6 недель
• В течение второго года: каждые 2 месяца
• В течение третьего года: каждые 3 месяца
• В течение 4-5 года: каждые 6 месяцев
• После этого ежегодно

Каждый год проводится рентгенограмма органов грудной клетки и оценка функции щитовидной железы на предмет ее снижения, то есть развития гипотиреоза, который легко лечится.

В некоторых сложных случаях, когда оценка присутствия раковых клеток после лечения затруднительна, врач назначает дополнительное обследование, например, КТ, МРТ или ПЭТ с фтордезоксиглюкозой.

^Вверх^

Новейшие достижения в области лечения злокачественных опухолей органов головы и шеи

Новые методы лечения рака органов головы и шеи представляют собой сочетания старых подходов. Положительным примером является использование в последние годы комбинации радио- и химиотерапии или иммунотерапии при прогрессирующих опухолях.

Вероятность излечения существенно увеличивается при использовании препаратов, которые повышают чувствительность опухоли к радиотерапии. К ним относятся антиангиогенные препараты, которые атакуют питающие опухоль кровеносные сосуды, и средства, подобные эритропоэтину.

Дополнительную информацию по новым методам лечения можно получить у лечащего врача. Кроме этого, не стоит пренебрегать возможностью независимой консультации другого специалиста перед началом терапии.

^Вверх^