НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭВОЛЮЦИИ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА В УСЛОВИЯХ ПЕРЕХОДА К РЫНКУ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

 Т о г у н о в   И г о р ь  А л е к с е е в и ч 

НАУЧНОЕ  ОБОСНОВАНИЕ ЭВОЛЮЦИИ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ  ВРАЧА  И ПАЦИЕНТА В  УСЛОВИЯХ ПЕРЕХОДА К РЫНКУ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ 

14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

М о с к в а – 2002

Работа выполнена в научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени Н.А.Семашко Российской Академии медицинских наук.

Ведущая организация:  

                  Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится 26 марта 2002 г.   в  14 часов на заседании диссертационного Совета Д 224.005.01 в Федеральном научно-практическом Центре медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Министерства труда и социального развития Российской Федерации (127486,  Москва,  ул. Ивана Сусанина, 3). 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научно-практического Центра (Москва,  ул. Ивана Сусанина, 3). 

Автореферат  разослан  19 февраля 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор                                                                         Л.Е.Кузьмишин

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Современное здравоохранение России стоит на пороге трансформации в новую систему, обусловленную созданием базисной программы медико-социального страхования, системы, позволяющей в условиях формирования рыночных отношений в России личное здоровье человека сделать фактором, всецело определяющим комфортность его существования в обществе.

Десятилетний опыт введения системы обязательного медицинского страхования (ОМС) населения страны предопределил коренные структурно - функциональные преобразования в здравоохранении.

Продолжается интенсивный поиск приемлемой модели отечественной системы здравоохранения, модели взаимоотношений врача и пациента в условиях становления рынка медицинских услуг, модели, которая в наивысшей степени была бы адекватна изменяющимся общественным реалиям.

Предпринимаются попытки сформировать модель обновленной системы здравоохранения на основе концепции парадигмы (О.П.Щепин с соавт., 1999).

Исследователями научно обосновываются принципы отношений в здравоохранении, адекватные современным реалиям развития общества, вырабатываются специфические формы и методы регулирования таких отношений (Г.Жаркович с соавт., 1998; О.П.Щепин, В.Б.Филатов, Я.Д.Погорелов и др., 1999). 

В этом смысле крайне актуальны исследования экономических сущностей современной системы здравоохранения (В.З.Кучеренко, Е.Б.  Галкин, 1996). Внедрение новых экономических моделей во взаимоотношения врача и пациента является необходимым условием обеспечения высокой эффективности  системы здравоохранения.

На современном этапе реформирования системы здравоохранения в России поиск адекватных методов управления подобным сектором является крайне актуальной и, как подтверждает практика, не простой проблемой.

Деформированная, в условиях радикальных социально - экономических преобразований, государственная система здравоохранения, с ее высочайшей степенью административных методов управления, привела, в определенной степени, к неэффективности волевых рычагов воздействия. Действительно, либеральные системы здравоохранения управления административными методами не терпят по существу, а новыми адекватными методами и формами регулирования жизнедеятельности таких систем теперешние специалисты только начинают овладевать.     

Перед учеными и практиками, занятыми в той либо иной степени вопросами управления здравоохранением, встают сложные задачи. С одной стороны, теоретически осмыслить, принять и оценить закономерно складывающуюся естественным путем, качественно новую систему профессиональных и экономических взаимоотношений между производителями медицинских услуг (медицинскими работниками, лечебно-профилактическими учреждениями) и  потребителями (пациентами, клиентами), в частности, в условиях системы обязательного медицинского страхования; попытаться понять сущность такой системы отношений, вскрыть и оценить глубинные процессы и закономерности ее жизнедеятельности. С другой – предложить научно-обоснованные методы активного формирования таких взаимоотношений, выработать и применить современные формы регулирования и методы управления ими.

В современных условиях развития общества увеличивающийся поток информации, трудность выбора и принятия оптимального решения - все эти классические факторы, действующие на любом уровне управленческого процесса, значительно осложняют решение обозначенной проблемы в условиях формирующейся системы здравоохранения с определенной степенью подвижности структурных и функциональных связей элементов, ее составляющих.

Успешное функционирование системы здравоохранения на федеральном и региональном уровнях, управление лечебно - профилактическими учреждениями в условиях складывающихся рыночных отношений (маркетинга, рынка страховых компаний, рынка медицинских услуг, спроса и предложения, свободного выбора врача, зависимости оплаты медицинского труда от объема и качества и пр.) вовсе не исключают, а наоборот, требуют активного использования принципиально новых форм и методов управления, адекватных сути рыночных социально-экономических структур (А.А.Лебедев, Ю.П. Лисицын, 1996; И.В. Поляков с соавт.,1996; А.В.  Решетников, 1998 и др.)

Выработка и принятие управленческих решений начинает в большей степени опираться на сущности, в определенной степени формализованные, экономическая достоверность которых обусловлена определенными законами развития общества и закономерностями функционирования конкретных социально-экономических образований.

В этих условиях крайне необходимы глубокие научные исследования и осознанное понимание сущности самой формируемой, в период реформ общества, системы отечественного здравоохранения. Что собой представляет сущность системы отечественного здравоохранения в условиях затянувшихся реформ, каковы будут в будущем ее устоявшиеся формы и содержание, насколько высокой будет в такой системе степень реализации либеральных ценностей? В этом плане наука об общественном здоровье и здравоохранении еще не сказала своего веского слова. Сегодня однозначно можно констатировать, что изменение на рубеже веков типа и сущности системы отечественно здравоохранения идет по пути либерализации. В решении этих проблем крайне актуальны исследования структурных перемен и их медико-экономических тенденций в здравоохранении (В.К.Овчаров, В.О. Щепин., 1996).

Когда же будет научно вскрыты и поняты изменения в закономерном развитии системы здравоохранения, предстоит выработка и творческое применение адекватной теории управления такой системой, соотнесенной с изменяющейся сущностью оказания медицинской помощи, учитывающей в первую очередь огромный опыт познания и исторического развития отечественного здравоохранения и использования  механизмов действия общественных законов. Формы и методы управления либеральными системами здравоохранения по сравнению с утилитарными, по нашему мнению, с одной стороны будут смещаться с администрирования на научную платформу управления жизнедеятельностью таких систем, с другой – в более высокой степени станут учитывать механизмы саморегулирования системы здравоохранения. Следует подчеркнуть, что смещение акцентов в системе здравоохранения с государственного уровня на региональный (Филатов В.Б., 1999), своеобразный «парад суверенитетов» в обосновании конкретного приема управления, а тем более в принятии и реальном осуществлении конкретного управленческого решения и необходимость предвидения его последствий, выводит на первое место научные методы, оперирующие строгими формализованными критериями доказательств, снижая степень, а порою исключая двусмысленность толкований.

В этом смысле неоценимы все более усиливающаяся роль науки об общественном здоровье и здравоохранении, усиление и повышение роли, в ряду ее традиционных методов, методов точных дисциплин, таких как экономика, информатика, математика, логистика и пр. (Галкин Р.А., 1998).  

90-е годы двадцатого века характеризуются внедрением в практическую деятельность человека очередного поколения персональных компьютеров, так называемых нейрокомпьютеров. Эти и другие новейшие информационные технологии позволяют реализовать методы нечеткой логики в виде экспертных систем с нечеткими правилами, моделировать динамические процессы с нечетко описанной математической моделью, использовать мощные функции установления зависимости между различными параметрами, решать задачи, для которых пока не найдены формальные алгоритмы. К таким системам относятся социально-экономические структуры, в частности, система здравоохранения.

Широкое внедрение в отрасль системы здравоохранения современных информационных технологий дополняет, а порою и коренным образом изменяет традиционные методы и формы управления и регулирования социальными структурами. Необходимость совершенствования организации управленческого труда и перевода его на реально научную основу - сегодня как никогда определяется насущными потребностями управления здравоохранением в условиях проводимых реформ.

Все это вскрывает множество нерешенных проблем и предопределяет широкое поле для глубоких научных исследований в области управления социально-экономическими системами, в частности, системы здравоохранения, в которой отношения врача и пациента наряду с прочими классическими характеристиками в условиях переходя к рынку медицинских услуг  приобретают специфическую, так называемую, маркетинговую сущность.

В обозначаемом направлении научных исследований находят междисциплинарное совмещение такие направления, как социальная гигиена и организация здравоохранения (общественное здоровье и здравоохранение), социология здравоохранения, экономика и маркетинг медицинских услуг, логистика, математическое и имитационное моделирование.   

Одно из таких научно-исследовательских направлений в области управления либеральными системами здравоохранения характеризуется нами следующими целями, задачами, новизной и научно-практической значимостью.

Целью исследования является разработка теоретических основ и научно обоснованных методологических подходов к регулированию отношений врача и пациента в современных условиях формирования рынка медицинских услуг.

Задачи научного исследования

1. Изучить эволюцию отношений врача и пациента в отечественной системе здравоохранения.

2 Исследовать современную сущность взаимоотношений врача и пациента в условиях становления рынка медицинских услуг; представить и раскрыть специфическую сторону как формы, так и содержания системы здравоохранения в современных условиях развития общества.

3. Теоретически обосновать сущность, определить роль и взаимосвязи фундаментальных понятий и категорий, характеризующих медицинскую деятельность, степень их формализации в условиях рыночных отношений, в частности, в системе обязательного медицинского страхования как одной из форм либеральных отношений в здравоохранении.

4.  Представить одну из возможных формализованных моделей взаимодействий врача и пациента в условиях становления рыночных отношений в здравоохранении России.

5. Определить и систематизировать методы и формы регулирования жизнедеятельности современной системы здравоохранения, адекватные ее формализованной сущности и органической эволюции.

6. Разработать и апробировать научно обоснованные методы построения системных и математических моделей имитационного моделирования производственных процессов, характеризующих рыночную форму предоставления медицинских услуг с целью прогнозирования, оптимизации и управления взаимоотношениями в сфере здравоохранения.

Объект исследования – система оказания медицинской помощи в современных социально-экономических условиях на территории Российской Федерации. 

Предмет исследования - система взаимоотношений врача и пациента в современных условиях становления рыночных отношений в экономике России.

Новизна и научно-практическая значимость работы

В условиях функционирования отечественной системы здравоохранения и ее субъектов в формирующемся поле рыночных отношений, в частности, системы обязательного медицинского страхования:

вскрыта фундаментальная сущность специфических маркетинговых отношений производителей и потребителей медицинской помощи;

проанализированы закономерные связи категорий и элементов маркетинговой системы оказания медицинской помощи, построены соответствующие условные формализованные модели, отображающие суть таких взаимосвязей; изучена сущность, описана форма, исследована структура и ассоциации, вскрыта логика и некоторые законы соотношений элементов и категорий формализованной маркетинговой модели взаимодействия основных субъектов системы здравоохранения;

определены и выделены специфические объективные противоречия, обеспечивающие способ существования и жизнедеятельности системы медицинских маркетинговых отношений;

разработаны принципы и очерчена сфера функционирования медицинских систем маркетинговых отношений, выделены уровни и определены научно обоснованные теоретические методы регулирования жизнедеятельности таких систем; представлено теоретическое обоснование некоторых методов регулирования специфических отношений производителей и потребителей медицинской помощи в условиях системы обязательного медицинского страхования, как одной из форм рыночных отношений;

осуществлено прикладное применение модели маркетинговой системы медицинских услуг в разработке метода ситуационного моделирования маркетинговой системы медицинских услуг с построением семейства и решением частных задач ситуационного моделирования в приложении к имитационному пакету iThink Analyst v4.0.2 фирмы High Performance Systems, Inc. 

Практическая значимость и внедрение

Отдельные формы, вскрытых маркетинговых взаимоотношений и методы управления такими взаимоотношениями, реализованы в лечебно-профилактических учреждениях системы ОМС Владимирской области.

На территории Владимирской области апробирована и внедрена программа социального мониторинга системы ОМС, позволяющая научно-обоснованно оценивать характер современных взаимоотношений врача и пациента.

По результатам полученных и испытанных имитационных моделей, в которых соотнесены способы оплаты труда врача и качество медицинской помощи, в ряде ЛПУ Владимирской области введен расчет по законченному случаю медицинского обслуживания.

Положения диссертации используются в подготовке врачебного персонала в Российской медицинской Академии последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации.

В Ивановскую государственную медицинскую академию на кафедру организации экономики и управлением здравоохранения ФПОВ представлено составленное автором учебно-методическое пособие «Основы моделирования маркетинговой системы медицинских услуг».

Разработанные нами в рамках настоящего исследования имитационные модели и методика их построения широко используются в учебном процессе со студентами Владимирского политехнического университета.

В 1999-2000 гг. во Владимирском политехническом университете под руководством автора защищены две дипломные работы, связанные с темой настоящей диссертации. В 2001 году на кафедре маркетинга Владимирского политехнического университета под руководством автора успешно защищена дипломная работа по теме "Особенности маркетинговых отношений врача и пациента в отечественной системе здравоохранения", в основу которой положены исследования настоящей работы.

   В учебном пособии «Организация и анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений в условиях обязательного медицинского страхования (ММА им. И.М.Сеченова, Федеральный фонд ОМС, 2000) представлен раздел авторского исследования маркетинговых взаимоотношений субъектов поликлинического учреждения системы ОМС. 

   Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на 23-х научно-практических конференциях, в том числе на 7-и международных.

По результатам выполненного исследования имеется 42 научных публикации, в том числе 1 монография, из них 27 в центральных  изданиях. Материалы по основным результатам исследования представлены в Интернете на страницах «Русского медицинского сервера» (www.rusmedserv.com/zdrav) и  «Маркетинг» (www.marketing.spb.ru ). 

На защиту выносятся следующие основные положения:

1.   Традиционные отношения врача и пациента в современных условиях либерализации общества и становления рынка медицинских услуг приобретают специфическую сущность, которую условно можно обозначить как маркетинговую. 

2.   Маркетинговые отношения врача и пациента могут быть описаны относительно однозначными формализованными критериями и, в конечном итоге, представлены в виде определенной структуры, отображающей закономерность связей этих сущностей – модели маркетинговой системы медицинских услуг.

3.  Исследования полученной модели маркетинговых отношений в здравоохранении позволяют в рамках однозначной структуры логически выделить ассоциации элементов и их уровни, характеризующие в той либо иной степени врача и пациента как субъектов экономических взаимоотношений; научно осмыслить сущность взаимосвязей элементов, составляющих маркетинговую систему таких специфических отношений в здравоохранении.

4.  Разработка и обоснование некоторых теоретических приемов позволяет поставить и решить ряд прикладных задач по оптимизации взаимодействий врача и пациента с использованием методов имитационного моделирования на базе современных информационных технологий.   

Объем и структура работы.

Диссертация состоит их введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы и приложений. Работа изложена на 347 страницах, содержит 10 таблиц, 87 рисунков, 15 блок-схем, 10 гистограмм.  Список литературы включает 179 наименований, из них - 23 зарубежных авторов.

2. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы диссертации, определяется предмет, формируются цель и задачи исследования, представляются основные положения, выносимые на защиту, обобщается научная новизна и научно-практическая значимость работы.

В первой главе представлен обзор литературы, связанной с темой диссертации. Актуальность обозначенных в настоящей работе проблем возрастает вследствие того, что при анализе литературных данных по здравоохранению, еще не нашли достаточно глубокого исследования передовые маркетинговые взаимоотношения субъектов системы. Не вскрыта формализованная сущность и закономерности этих отношений. Слабо обоснованы методологические подходы и организационные формы регулирования формирующихся рыночных отношений врача и пациента, жизнедеятельности современной системы здравоохранения в целом, в том числе и методами имитационного моделирования.

Обзор литературы представлен следующими разделами:

1.      Система здравоохранения и отношения врача и пациента в современных условиях формирования рынка медицинских услуг.

2.      Система обязательного медицинского страхования как одна из адекватных форм реализации экономических отношений в здравоохранении.

3.      Формализация медицинского труда – объективный фактор маркетинговых отношений в здравоохранении.

4.      Системный подход и моделирование структур и функций в регулировании маркетинговых отношений врача и пациента.

5.      Имитационное моделирование – современный метод управления и регулирования в социальных и экономических системах.

Во второй главе определена методика исследования в основу которых положены рекомендации  В.К.Овчарова и А.А.Роменского (1977), Г.А.Новгородцева (1978), В.М.Шиповой и О.И.Браткова (1985) включающие в себя исторический, социально-гигиенический, статистический и экспериментальный методы исследования.

Исследование проводилось в условиях функционирования системы обязательного медицинского страхования на территории  Владимирской области. В соответствии с целью и задачами исследования изученные материалы включали: информационно-статистические материалы текущей деятельности Министерства здравоохранения РФ, Федерального фонда ОМС, Департамента здравоохранения Администрации Владимирской области.

В частности, с целью получения некоторых сравнительных характеристик эволюции отношений пациентов и медицинских работников, использована база исследования участников территориальной системы обязательного медицинского страхования (ОМС) Владимирской области, которая представлена 3-мя страховыми медицинскими организациями (СМО) и 77-ми лечебно - профилактическими учреждениями (ЛПУ), расположенными на территории 26-ти администраций городов и районов Владимирской области.

В диссертационной работе широко использована накопленная в последние годы информация системы здравоохранения в виде электронных баз данных, что позволило разработать следующие оригинальные методики:

Ø      изучены информационные технологии, используемые в системе ОМС территориального уровня;

Ø      обработаны и проведен анализ баз данных (БД) статистической информации, характеризующей пациента, как субъекта маркетинговой системы медицинских услуг.

Ø      решены задачи по конвертации эксплуатируемых баз данных (БД) в целях выполнения настоящего научного исследования

Представлен метод автоматизированный обработки и анализа статистической информации с распределением пациентов по возрасту, полу и основным группам забо­леваний с целью дальнейшего использования в имитационных моделях.

Впервые в условиях системы обязательного медицинского страхования разработаны и применены для решения частных задач:

Ø      метод общего моделирования, обеспечивающий построение концептуальной модели, условно представляющей формализованную сущность взаимоотношений врача и пациента в маркетинговой системе здравоохранения;

Ø      аналитический метод, позволяющий исследовать формализованную форму и сущность маркетинговой системы производства и потребления медицинских услуг;

Ø      математические методы имитационного и ситуационного моделирования маркетинговых взаимоотношений врача и пациента в либеральной  системе здравоохранения.

 В исследовании широко использованы современные методы информационных технологий на базе персональных компьютеров и прикладных специализированных пакетах программ, таких как iThink Analyst v4.0.2., Microsoft Excel 98.

Выполненные в диссертации исследования базируются на достигнутом современном уровне развития медицинской науки и смежных дисциплин, нашедшем отражение в трудах отечественных и зарубежных ученых, специалистов в области управления, экономики, математики. Применение указанных методов и материалов обеспечивает, по нашему мнению, обоснованность научных положений, выводов и рекомендаций диссертации.

В диссертации использованы результаты научных исследований и опыта практической деятельности автора в условиях системы обязательного медицинского страхования.

В третье главе представлены собственные исследования маркетинговой сущности отношений врача и пациента и возможное формализованное представление системы этих взаимоотношений

                   Исследование однозначно подтвердило, что традиционные классические отношения врача и пациента в отечественной системе здравоохранения в последнее десятилетие стали наполняться экономическими сущностями, что в свою очередь позволяет рассматривать эти отношения с позиции производства и потребления медицинских услуг, т.е. с позиций своеобразного обмена, присущего рыночным отношениям.

В рамках настоящей работы нами было проведено социологическое исследование, позволяющее понять эволюцию взаимоотношений врача и пациента и определить наличие изменений в современных реалиях реформирования общества. Так изменение сути отношений между врачом и пациентом, происходящее в системе отечественного здравоохранения, отмечают 62% пациентов и 71 % медицинских работников.

При исследовании респондентам был задан вопрос по детализации изменившихся отношений: «Преобладают ли в современных отношениях врача и пациента (его родственников) экономические соображения?». С этим утверждением оказались согласны более 2-х третьей пациентов (74%) и более половины медиков (59%). Более трети врачей (37%) не согласны с таким утверждением. Среди пациентов несогласных оказалось только 12%, меньше чем доля сомневающихся (14%). Среди врачей затруднилось дать однозначный ответ на данное суждение 8%.

Обобщенные результаты проведенного частного исследования, показали, что как пациенты, так и врачи подтверждают происходящие изменения в своих взаимоотношениях в сторону экономически обусловленных. Данный вывод усиливается признанием влияния на оказание медицинской помощи социального статуса пациента и его благосостояния.

                   Суть специфических  (маркетинговых) отношений производителей и потребителей медицинской помощи (специфических отношений врача и пациента) проявляется в условиях формировании и функционировании рынка медицинских услуг.

В самом широком смысле медицинский маркетинг - это научно обоснованная система обеспечения медицинской помощи в поле рыночных отношений.

Исходя из понимания сути маркетинговых отношений врача и пациента, как частного случая общего маркетинга, нами разработана упорядоченная система терминов и определений, раскрывающих смысл специфических маркетинговых отношений.

Удалось вскрыть суть соотношений  специфических категорий медицинской деятельности  с элементами и характеристиками модели маркетинговой системы услуг. 

Были упорядочены элементы и характеристики, описывающие маркетинговые отношения в системе медицинских услуг.

Так к субъектам маркетинговой системы медицинских услуг отнесены: пациент (клиент) и  врач.

Объектами маркетинговой системы медицинских услуг являются: медико - социальная проблема, медицинская услуга,  медицинский стандарт, медико - экономическая группа, медико-диагностическая группа, медико - профессиональная группа, платежеспособность пациента, заработная плата врача, стоимость медицинской процедуры, случай медицинского обслуживания (амбулаторно-поликлинический либо госпитальный), расценка врачебного труда, медицинская процедура, единица врачебного труда, эффективность оказания медицинской помощи.

К характеристикам (состояниям) субъектов маркетинговой системы медицинских услуг относятся:  болезнь (состояние) пациента, потребность в медицинской помощи,  врачебные медицинские рекомендации (предложения), благосостояние пациента, цель медицинского обслуживания, врачебная квалификация, востребование медицинской процедуры (спрос), врачебная медицинская помощь, результат медицинской помощи.

                       При исследовании возможных взаимосвязей элементов и характеристик, определяющих суть маркетинговых отношения врача и пациента, вскрыта закономерность, состоящая в том, что элементы маркетинговой системы, отнесенные к субъектам и объектам, составляют некие структурные элементарные объединения именно трех определенных элементов, характеризующих универсальную функционально - логическую зависимостью. Для простоты восприятия подобной диалектики взаимосвязей элементов маркетинга, структурная модель таких объединений представлена в виде условного равнобедренного треугольника, в вершине которого расположен элемент, по сущности своей уравновешивающий внутренние противоречия двух других элементов (рис.1). 

Такие структурно-логические связки трех категорий, по сути отображающие внутренние противоречия в маркетинговой системе, условно названы «триадами».

Рис.1. Элементарно структурная модель логического объединения
 медицинского стандарта, диагностической и профессиональной групп

Логическое объединение всех возможных структурных модулей в единое целое при сохранении сущности взаимосвязей элементов, составляющих эти модули, позволило построить модель системы маркетинга медицинских услуг, являющейся частным случаем концептуальной модели системы общего маркетинга (рис.2).

Рис.2. Модель медицинской деятельности рыночной        

(маркетинговой) системы здравоохранения

Вскрытые взаимосвязи всех составляющих характеристик маркетинговой системы взаимоотношений врача и пациента, в частности, в условиях функционирования системе ОМС, является отражением некоторых объективно существующих соотношений, присущих социальным структурам типа “спрос-предложение”. Условные элементы таких структур находятся в строго определенной закономерно-универсальной зависимости друг от друга.

                   В поле рыночных отношений врач и пациент начинают характеризоваться как субъекты маркетинговой системы и могут быть описаны специфическими формализованными критериями (рис.3 и 4).

Рис.3. Элементы, характеризующие врача

как субъекта маркетинговой системы. 

Вместе с тем, врача на рынке медицинских услуг характеризуют врачебные предложения, соответствующие стандарту, квалификация и конкретная деятельность. Специфической профессиональной деятельностью врача, как субъекта маркетинговой системы, является определение “скрытых потребностей” пациента и перевод их в соответствующий спрос. Пациент, приобретая статус клиента, как субъект системы, также начинает характеризоваться определенными свойствами и параметрами маркетинга.

Рис.4 Элементы, характеризующие пациента

как субъекта маркетинговой системы 

Определяющую роль в возможности приобретения пациентом данных характеристик и получения статуса субъекта маркетинговой системы медицинских услуг играют его потребности и спрос на медицинские услуги, вступающие в форме процедур.

Медико-диагностическая группа и случай медицинского обслуживания аналогично описываются соответствующими элементами системы маркетинговых отношений.

Врач и пациент являются основными субъектами маркетинговой системы медицинских услуг. Отношения этих субъектов в рамках рыночных отношений характеризуют каждого из них специфичными признаками, по которым врач приобретает функции производителя медицинских услуг, пациент – потребителя медицинских услуг. Основной сущностью их маркетинговых взаимоотношений становится не оказание и получение медицинской помощи вообще, а удовлетворение целевых потребностей каждого. Центральным ядром взаимоотношений субъектов рынка здоровья, а, следовательно, и центральным ядром всей маркетинговой системы является взаимодействие целевых потребностей врача и пациента. Условную область, в рамках которой уравновешиваются целевые потребности каждого из субъектов, характеризует элемент маркетинговой системы, обозначаемый как «цель» (рис. 5).  

Не оказание медицинской помощи вообще, а целевая потребность пациента в медицинской услуге и целевая потребность врача предоставить медицинскую помощь, являются составляющими пускового механизма функционирования маркетинговой системы медицинских услуг.

Рис. 5. Область соотношения целевых потребностей пациента и врача 

Предлагаемая методика позволяет научно обоснованно выделить, проследить и представить семейство формализованных моделей всех возможных соотношений элементов, характеризующих маркетинговую сущность взаимоотношений врача и пациента в условиях рынка медицинских услуг. На примере семейства оригинальных блок-схем последовательно и логично раскрывается сущность таких специфических взаимоотношений, которые представляются в виде формализованных сущностей. Образец одной из характерных блок схем приведен на рис 6.

Блок-схема 1. Мотивация взаимоотношений пациента и врача  

Резюмируя результаты исследования, представленные в главе, приходим к заключению, что система специфических рыночных (маркетинговых) взаимоотношений врача и пациента может быть представлена в виде условной модели маркетинга, позволяющей с некоторой долей допущения закономерно соотнести фундаментальные элементы системы рынка медицинских услуг, рассмотреть и описать логику их взаимоотношений, вскрыть некоторые законы этих соответствий.  

В четвертой главе выработаны и представлены некоторые методологические подходы в регулировании отношений в маркетинговых системах здравоохранения.

                   Признавая эволюцию развития отечественного здравоохранения в сторону систем классического типа отношений, которые характеризуются высокой степенью либеральных ценностей, приближение к пониманию проблемы управления современной системой здравоохранения в условиях формирования рыночных отношений может быть обеспечено следующим этапами методологического подхода:

a)     понять и представить на основе вскрытых отношений и их закономерностей высоко структурированную форму и формализованную сущность маркетинговой (либеральной) системы здравоохранения;

b)     вскрыть основные внешние и внутренние противоречия отношений субъектов системы здравоохранения в их развитии и жизнедеятельности;

c)      выделить активные точки элементов системы, определяющие основные противоречия ее жизнедеятельности с целью дальнейшего регулирования отношений врача и пациента на рынке медицинских услуг; 

d)     определить методы и формы регулирования отношений в маркетинговой системе здравоохранения с учетом жизнедеятельности системы, адекватной ее формализованной сущности и органической эволюции;

e)     выделить в системе отношений структурные уровни противоречий, соотнести их с методами и формами регулирования, как этих отношений, так и жизнедеятельности системы в целом;

f)        обеспечить соответствующими методами с использованием новейших информационных технологий потребное и прогнозируемое состояние элементов и системы здравоохранения в целом в соответствии с объективными законам общественного развития, управляя противоречиями отношений субъектов. 

Решение обозначенных проблем представляется реальным при рассмотрении методологии исследования системы здравоохранения в диалектическом единстве с адекватными формами и методами регулирования отношений ее субъектов, определяющих жизнедеятельность этой системы.  Проще говоря, отношения врача и пациента в системе обеспечения медицинской помощи, как объекте научного исследования, не могут быть объективно представлены ни по сущности, ни по структуре без увязки с формой и методами их управления (регулирования).

В прикладном плане исследовательский интерес могут представлять не вообще отношения субъектов системы здравоохранения, а вычлененные определенные состояния и сущности таких отношений (экономические, правовые, маркетинговые), вскрытие и разрешение внутренних противоречий которых обеспечивает достижение оптимально заданных состояний системы здравоохранения.

В условиях интеграции лечебно-профилактических учреждений с системой рыночных отношений, в частности обязательного медицинского страхования, крайне актуальна проблема обеспечения качества медицинской помощи и ее экспертизы.

В маркетинговых системах здравоохранения качество медицинской помощи представляется как высшая форма отношений врача и пациента.

Как известно, одним из методов обеспечения качества медицинской помощи при взаимоотношениях врача и пациента является метод стандартизации.

Рассматривая модель системы маркетинговых отношений врача и пациента, методологически нами выделены семь условных уровней стандартизации медицинской деятельности:  проблемный;  лицензионный;  аккредитационный;  деонтологический;  экономический;  технологический;  результативности.

В соответствии с выделенными условными уровнями, которые логично объединяют сопричастные элементы маркетинговой системы, выделяются точки приложения экспертных приемов и форм, которые по своей сути соответствуют объективным характеристикам конкретного уровня.  Выделение уровней вскрывает сущность множества предлагаемых и применяемых различными авторами подходов к экспертизе качества медицинской помощи, помогает обозначить конкретные точки в системе предоставления медицинской помощи.

                   Используя модель маркетинговой системы медицинских услуг, формализовано представляющей суть маркетинговых отношений врача и пациента, выделяются условные уровни правовой оценки врачебных рекомендаций, взаимоотношений врача и пациента, врачебной деятельности в системе удовлетворения потребностей и спроса пациента

Область правовых оценок рекомендаций медицинской помощи включает в себя установления степени соответствия между состоянием пациента и отнесением его к соответствующей медико-диагностической группе; рекомендуемыми медицинскими услугами и адекватными медицинским стандартом; рекомендациями медицинской помощи в рамках профессиональной группы, регламентированной соответствующей степенью системы аккредитации.

Область правовых оценок врачебной квалификации включает соответствие целевых установок пациента и врача по предоставлению медицинских услуг квалификационной категории и уровню адекватного вознаграждения.

Область правовых оценок врачебной деятельности – это соответствие технологий предоставления медицинских процедур в наборе конкретных единиц врачебного труда с конкретным случаем обслуживания и адекватного вознаграждения.

Предложенный метод формализованного подхода к выделению условных уровней правовой оценки взаимоотношений врача и пациента позволяет с системных позиций рассмотреть некоторые организационно-правовые аспекты таких отношений с точки зрения их правового регулирования на рынках медицинских услуг.

                   Формализованное представление финансовых отношений производителя и потребителя медицинских услуг позволило прейти к выводу, что в маркетинговых системах проблема детерминированных связей показателей врачебной деятельности и оплаты медицинских услуг, а также оптимизация их соотношений может быть успешно решена только на системном уровне, с возможной приоритетностью одних способов оплаты медицинского труда над другими, в зависимости от конкретной формы и типа отношений в сфере производства и потребления медицинских услуг.

                   Практиками и исследователями, введенной в стране системы обязательного медицинского страхования, выдвигается обоснованное положение, что одной из причин, по которой не удается достичь желаемого эффективного функционирования системы – это отсутствие и не обеспечение действенного механизма финансовых взаимоотношений врача и пациента.

Открытая и исследованная ранее модель маркетинговой системы медицинских услуг, в которой соотнесены элементы и характеристики рыночных отношений, а так же вскрыта суть структурно - функциональных взаимодействий этих составляющих, позволяет, с некоторой долей допущения, представить в одном их своих фрагментов возможные и закономерные связи пациента и врача в рамках денежно-финансовых взаимоотношений.

На основании представляемой модели удается методологически вычленить и обосновать возможные пути движения финансовых потоков от потребителя к производителю медицинских услуг в маркетинговых системах, а так же раскрыть и выбрать способы предпочтительного активного влияния экономической (финансовой) оценке врачебного труда по предоставлению качественной медицинской услуги. 

                   Полем реализации маркетинговых взаимоотношений в медицине становятся определенные сегменты рынка медицинских услуг.

Объективно в деятельности лечебно-профилактических учреждений происходил процесс классификации пациентов на группы с различными нуждами и потребностями, характеристиками или поведением. Именно данные критерии наряду с некоторыми другими определяют сегментирование рынка медицинских услуг в маркетинговых системах, т.е. спецификация медицинских технологий и медицинских процедур, удовлетворяющих определенный спрос пациента (клиента), объективно и закономерно ориентирована на специфических потенциальных потребителей определенного сегмента рынка. И все это, в свою очередь, определяет, в частности, экономическую  специфичность отношений врача и пациента. Сегментирование рынка медицинских услуг характеризует типологию отношений в маркетинговых системах здравоохранения. Расслоение общества является одним из существенных факторов сегментирования рынка медицинских услуг. Степень доступности медицинской помощи в условиях маркетинговых отношений детерминирована соответствующим сегментом рынка здоровья.

Вскрытие и исследование сегментов рынка здоровья позволяет в рамках обозначенных направлений изучать виды спроса на определенный вид медицинских услуг в каждом из сегментов; определять размер, рост и привлекательность сегмента на рынке здоровья по объективным критериям, используя традиционные медико-статистические показатели, разумно соотнося их с экономическими характеристик маркетинговых отношений врача и пациента.

Разделение рынка маркетинговых систем здравоохранения на определенные сегменты, маркетинговые исследования этих сегментов, долевое соотношение уровней спроса и предложений в них - в определенной степени могут характеризовать потребителей медицинских услуг в данном сегменте в соответствии с их состояния здоровья, а также описать специфичность конкретной системы здравоохранения. Таким образом, маркетинговые системы здравоохранения («рынки здоровья») могут быть однозначно представлены и, в некотором роде, соотнесены с объективными демографическими данными, заболеваемостью и физическим развитием.

 Сопоставляя объемы спроса и предложений на рынках здоровья, можно иметь определенное представление об их особенностях.

Профилактическим сегментом рынка здоровья можно назвать такой рынок, на котором преобладают спрос и предложения на профилактические медицинские услуги. Потребителей на этом рынке здоровья характеризует высокая степень качества жизни и желание изменения этой степени в сторону увеличения.

Лечебным сегментом рынка здоровья называется тип рынка, при котором преобладают потребность, спрос и предложения на лечебно-диагностические процедуры, т.е. крайне высока доля потребности и предложений медицинской помощи. Такой рынок в наибольшей степени соотнесен с заболеваемостью и болезненностью населения и в свою очередь подлежит специфической сегментации. 

Социальным сегментом рынка здоровья можно условно назвать рынок, при котором предложения медико-социальных услуг направлены на поддержание уровня таких состояний потребителей медицинских услуг, при которых объективно не удается их изменения в сторону повышения качества жизни. 

Соотношение профилактического, лечебного и социального сегментов порождает разнообразие рынков здоровья и маркетинговых систем здравоохранения.

Таким образом, исследования представленные в четвертой главе диссертации однозначно подтверждают тезис о том, что регулирование маркетинговых отношений врача и пациента в условиях становления рынка медицинских услуг не только не исключается, а более того - возможно в рамках формирования, с одной стороны, общественно-государственной «среды обитания» таких отношений, на основе принципов правового, технологического и финансового регулирования; с другой – последовательным вскрытием и рассмотрением противоречий внутри самой системы здравоохранения и снятием обострения этих противоречий в рамках конкретного элемента системы.  

В пятой главе представлены теоретические основы и разработаны общие принципы имитационного моделирования как современного метода регулирования маркетинговых отношений врача и пациента на рынке медицинских услуг. Решены частные задачи имитационного моделирования в имитационных моделях «Один врач – одна болезнь» и  «Один врач – несколько болезней» по оптимизации финансирования ЛПУ в системе ОМС

                   Использование методов и приемов имитационного моделирования на базе новейших информационных технологий в целях управления системой здравоохранения и отдельными лечебно - профилактическими учреждениями в первую очередь связано с научным осмыслением и вскрытием соответствия структур и характеристик маркетинговой системы медицинских услуг структурным элементам имитационных моделей.

В настоящем разделе работы представлены результаты, полученные в процессе научного исследования, при котором последовательно рассмотрены элементы маркетинговой системы медицинских услуг, их фундаментальные ассоциации (блоки), установлена логика и в форме функций описаны взаимосвязи этих элементов. Вскрыто соответствие позиций имитационной модели элементам маркетинговой системы медицинских услуг.

Разработана и построена система агрегатов, позволяющая перевести соответствующие фрагменты формализованной модели, описывающей те или иные отношений врача и пациента, в логические структуры, используемые в дальнейшем в построении имитационных моделей.

Одной из конкретных задач настоящего исследования явилось решение задачи ситуационного моделирования по разработке и апробации критериев и способов оптимального сочетания оплаты медицинской помощи (врачебным посещениям, случаям медицинского обслуживания и пр.) в соответствии с критериями оценки состояния здоровья населения.

                   В связи с использованием в имитационной модели управляющих параметров, характеризующих относительно разные финансовые затраты при предоставлении медицинских услуг лицам различных возрастно-половых групп с различной патологией, возникла необходимость в исследовании и нахождении соотношений частоты заболеваний и возрастно-полового состава пациентов. На примерах семейства гистограмм, полученных методов автоматизированной обработки статистических данных,  представлена частота заболеваний в конкретном классе болезней в соответствии с полом и возрастом пациентов городских поликлиник г.Владимира.

Подобный подход позволил соотнести уровень заболеваемости и возрастно-половую характеристику с частотой страховых рисков.

По нашим данным, для всех классов болезней по всем возрастным группам частота страховых рисков, а следовательно и прогнозируемые финансовые затраты на предоставления медицинских услуг, в среднем в два раза выше у женщин, чем при заболеваемости мужчин. Исключение составляют несчастные случаи, отравления и травмы, страховой риск по которым, несколько выше у мужчин, чем у женщин.     

Пример одной из гистограмм приведен на рисунке 6.

Рис.6. Гистограмма возрастно-половой динамики заболеваний
эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ
и иммунитета у женщин по данным обращаемости в поликлинику МСЧ ПО Владимирского тракторного завода.

                   Представляемое в диссертации математические и имитационные модели выполнены совместно с доцентами кафедры физики и прикладной математики Владимирского государственного университета кандидатами физико-математических наук В.Г. Прокошевым и К.В. Демидовым, а так же студентом С.В. Рощиным. Учитывая их неоценимый вклад в проведенное исследование, особенно при построении и обосновании математической модели, построении моделей iThink, автор счел корректным использовать материалы этих исследований в основной части своей диссертационной работы, с признанием соавторства и искренней благодарностью.

Полученная нами имитационная модель «Один врач – несколько болезней» в системе iThink в своем общем структурном описании выглядит следующим образом (рис.7):  

Рис.7. Вид имитационной модели на структурном уровне iThink

Результаты, полученные при испытании модели системы «Один врач – несколько болезней» показали, что с целью достижения наибольшей степени параметров, характеризующих качество врачебной деятельности, необходимо выбрать способ оплаты врачебного труда по случаям медицинского обслуживания. Комбинированный способ оплаты врачебного труда в данной модели позволяет добиться наименьших финансовых затрат при нестабильных и не оптимальных параметрах качества предоставления медицинских услуг. И, наконец, не оптимальным, как с точки зрения финансирования, так и влияния экономических рычагов на параметры, характеризующие врачебную деятельность в модели, является способ оплаты медицинских услуг по числу врачебных посещений.

Таким образом, построенная и испытанная ситуационная  модель позволяет установить некоторые причинно-следственные связи и найти зависимость между отдельными параметрами, в том числе экономическими, характеризующими одну из сторон маркетинговых отношений врача и пациента.

В заключении отмечается, что исследования меняющейся сущности отечественного здравоохранения, механизмов повышения степени его либерализации, понимание эволюции и вскрытие сути взаимоотношений врача и пациента, понимание действия и использование законов специфических маркетинговых отношений между производителем и потребителем медицинских услуг – все это показывает, что обозначенные проблемы, в ряду прочих, являются одними из центральных в теории и практике научного руководства и управления системой здравоохранения.

Решение обозначенных проблем позволяет в определенной степени раскрыть наиболее глубинные процессы функционирования отечественной системы здравоохранения в современных условиях социально-экономического развития общества и на этой основе обеспечить научно обоснованными методами регулирование и достижение заданного оптимума взаимоотношений субъектов системы.

Вскрытие и исследование маркетинговой сущности взаимоотношений врача и пациента, логическое представление содержания и структуры этих взаимоотношений – высоко результативный методологический подход с целью выработки форм и методов воздействия на такие взаимоотношения, а, следовательно, воздействия и на систему в целом, с целью упорядочения отношений в ней и поиска оптимальных моделей функционирования.

Функционирование здравоохранения как объекта управления и специфические производственные отношения субъектов этой системы: врача и пациента, на современном этапе развития общества обуславливаются приоритетно, помимо сложной системы социологических, социальных, политических, духовно-идеологических законов, законами экономическими и технологическими.  

Отношения могут быть выражены в формах специфической маркетинговой сущности. Медицинская деятельность приобретает структурированный характер и поддается в определенной степени строго формализованному описанию.

Характерно, что отношения эти, опирающиеся на высоко структурированные экономические сущности, могут быть представлены не только в описательной форме, но и в виде формализованных характеристик. Оказывается, логика взаимоотношений этих сущностей может быть описана определенными однозначными параметрами и представлена моделями, по форме и по существу отображающими объективные закономерности таких специфических взаимоотношений.

При таком подходе в понимании управления процессами отношений в лечебных практиках и в учреждениях системы здравоохранения становится насущной потребностью широкое применение имитационных моделей на базе современных информационных технологий.

Понимание сущности имитационного моделирования – актуальная задача в теории и практике принятия управленческих решений и в системе здравоохранения в целом, и в регулировании маркетинговых отношений на рынке медицинских услуг в границах возможных организационных структур таких отношений.  

Система обязательного медицинского страхования, в сущности