Обоснование оптимальной модели территориальной системы здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования

Следует подчеркнуть, что помимо организационной структуры, субъекты территориальные системы ОМС функционально объединены системой конкретных производственных и иных отношений. Кроме того, субъекты системы ОМС, определенные законодательно, на практике организационно и функционально связаны с иными субъектами и структурами, как самой системы здравоохранения, так и вне ее. Анализ показывает, что в настоящее время сложилось несколько типов организационных схем территориальных систем ОМС. Подобная классификация, как нам представляется, построена, прежде всего, на основе организационной структуры системы и в меньшей степени отображает и исследует функциональные взаимосвязи. Понятно, что та или иная конкретная организационная структура территориальной системы ОМС вызвана к жизни и обусловлена построением и достижением системы определенных функциональных отношений субъектов. Проще говоря, конкретный организационный тип той или иной территориальной системы ОМС отображает специфику отношений в данном типе системе. Задачей настоящей публикации является представление попытки исследования многообразия организационных схем в Российской системе ОМС территориального уровня  с точки зрения функциональных и иных отношений в этих системах и на основании вскрытой логики таких отношений представить одну из возможных оптимальных моделей территориальной системы здравоохранения в условиях функционирования системы ОМС. В Российской Федерации выделяют шесть организационных схем системы ОМС: 1) территориальный фонд ОМС; 2) территориальный фонд ОМС и филиалы ТФОМС; 3) территориальный фонд ОМС, филиалы ТФОМС и филиалы ТФОМС с правами страховщиков; 4) территориальный фондОМС и СМО; 5) территориальный фонд ОМС (ТФОМС), филиалы ТФОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщиков и СМО; 6) территориальный фонд ОМС, филиалы ТФОМС и страховые медицинские организации (СМО). Как известно, только шестой тип организационной структуры территориальной системы ОМС соответствует законодательству. Так как до 2001 года основной функцией территориальных фондов ОМС в России являлась финансово-кредитная, то следует предположить, что именно концентрация финансовых средств, их перемещение, специфика финансовых потоков, формы и способы финансирования субъектов системы ОМС и территориальных систем здравоохранения в целом, порождали определенные типы (схемы) организационных структур систем ОМС. Кроме того, на формирование той или иной структуры (схемы) территориальной системы ОМС влияли задачи по обеспечению контроля в рамках вневедомственной экспертизы качества медицинских услуг, владение и распределение информационных потоков. Нельзя исключить особое влияние на построение той или иной организационной структуры территориальной системы ОМС (отличной от законодательно установленной) и субъективных факторов, таких как определенная корпоративность, администрирование и простое нежелание конкретных личностей перестраивать систему отношений в здравоохранении, переводя ее в рамки экономических. При передаче с 2001 года функции сбора средств от фондов ОМС органам государственной налоговой инспекции, во-первых, в системе отношений обязательного медицинского страхования появляются новые производственные связи, во-вторых, меняется движение финансовых потоков.      Следует подчеркнуть, что в настоящее время функционально в системе ОМС территориального уровня, помимо указанных в схемах, задействованы предприятия и учреждения различных форм собственности, территориальные администрации, лечебно-профилактические учреждения, другие органы системы здравоохранения, органы государственной налоговой инспекции, казначейство, банковские учреждения. Кроме того, территориальные системы ОМС взаимодействуют между собой, к примеру, в рамках расчета за пролеченных застрахованных других территорий. Подобное множество субъектов позволяет предположить возможность достаточного разнообразия их функциональных связей, как в рамках территориальной системы здравоохранения и в частности в рамках системы ОМС, так и за их пределами. К основным функциям субъектов системы здравоохранения территориального уровня в условиях функционирования системы ОМС следует отнести следующие: а) производственную (технологическую), b) экономическую (финансовую), c) методическую (управленческую), d) информационную, e) экспертную (контрольную). В системе взаимоотношений субъектов территориального здравоохранения присутствует ряд других функций, которые отнесены нами к вспомогательным, но, так или иначе, трансформируемые в перечисленные выше основные функции. Именно, исходя из функционального взаимоотношения субъектов системы территориального здравоохранения следует выстраивать ту или иную модель в поисках оптимальной.  Следует предположить, что совмещения нескольких функций в рамках одного субъекта системы может привести к нарушению самой системности и порождению корпоративности, к нарушению желаемой относительной равнозначности ее субъектов. Так, к примеру, концентрация управленческих, финансовых и информационных функций в территориальных органах здравоохранения неминуемо приведет к администрированию и авторитарным методом управления. Объединения функций финансово-кредитных и экспертных на уровне страховых медицинских организаций, как показывает практика, приводит к ряду финансовых злоупотреблений в пользу СМО.  Логика и здравый смысл подсказывают, что при построении территориальной системы здравоохранения, функционирующей в условиях обязательного медицинского страхования, необходимо такое разумное разграничение функций ее субъектов, при котором исключалась или нивелировалась возможность совмещения в рамках деятельности одного из субъектов системы функций, несущих в себе противоречивость отношений. Так абсолютно не приемлемо с точки зрения оптимального функционирования совмещать в одной производственной структуре, к примеру, финансовые и контрольные функции, или технологические и экспертные и т.д. Эффективное функционирование целостной системы производства и потребления качественных медицинских услуг, по нашему мнению, возможно при научно обоснованном разделении функций среди субъектов, образующих эту систему. Основополагающим критерием построения такой системы должен являться не структурный, а функциональный подход, при котором такие основные функции как управленческая, технологическая, финансовая и экспертная должны быть разнесены по структурным составляющим системы и более того, эти основные функции должны быть соотнесены таким образом, чтобы логически составлять, к примеру, в трех субъектах системы некие условные связки:: «управление – технология - финансирование», «технология – финансирование - экспертиза», «управление –  финансирование – экспертиза». Основой, объединяющей все без исключения субъекты системы являются необходимые сведения о деятельности и функционировании, т.е. в широком понимании информация. Построение системы информационных потоков должно строится таким образом, чтобы каждый субъект системы был «открытым и прозрачным» для других субъектов. Опираясь на представленную логику построения системы рынка медицинских услуг, в частности, одна из возможных структурно-функциональных моделей территориальной системы здравоохранения в условиях ОМС может быть представлена следующим образом (рис.1). Рис.1. Модель информационно-финансовых отношений субъектов системы здравоохранения территориального уровня     (Обозначения: И - информационные потоки, $ - финансовые потоки) Таким образом, представленное исследование обосновывает методологические подходы построения системы территориального здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования с точки зрения функциональных особенностей каждого из субъектов, составляющих эту систему. Литература 1. Тогунов И.А. К вопросу построения корпоративной информационной системы рынка медицинских услуг.// Сб. Международной научно-технической конференции «Компьютерные технологии в управлении, диагностике и образовании (КТУДО)» 3-5 декабря, Тверь 2002 г.)- с. 91-94.