Какие бы методы экспертизы медицинской помощи не избирались, контроль за оказанием медицинской услуги и ее качеством должен являться многоуровневой постоянно действующей системой. Условно выделяемые уровни экспертизы амбулаторно-поликлинической деятельности представлены на рисунке 1.
|
|
Рис.1. Условные уровни экспертизы поликлинической деятельности системы медицинского страхования.
|
Выбранный объект экспертизы предлагается формализовать по условным экспертируемым элементам:
-
экспертиза формы (наличие обязательных записей в истории болезни, медицинской карте и других медицинских документах);
-
экспертиза действия (план диагностических, лечебных и других мероприятий по медицинской услуге);
-
экспертиза содержания (выполнение установленного набора манипуляций и действий, соответствующих ранее оговоренным и принятым критериям клинико-диагностического стандарта);
-
экспертиза достоверности (формализованное подтверждение субъективным врачебным заключениям - расхождение результатов объективных исследований и врачебного заключения);
-
экспертиза достаточности (выполнение стандартов с заранее установленной определенной количественной степенью, долевое выражение объема выполненного стандарта);
-
экспертиза экономичности (относительный критерий денежного выражения медицинской услуги - клинико-экономический стандарт (КЭС), степень отклонения в сторону удорожания либо необоснованной дешевизны);
-
экспертиза целесообразности (условно формализованный критерий, предполагающий субъективное экспертное заключение типа “да-нет”);
-
экспертиза качества (условно формализованный критерий, основанный на оценках психологического удовлетворения пациента).
В представляемом исследовании приведены и изучены вопросы экспертизы экономичности на примерах соотношения стоимостных характеристик медицинских услуг амбулаторно-поликлинической и стационарной деятельности.
Лечебно-профилактические учреждения г. Владимира, оказывающие медицинскую помощь 289000 взрослому населению областного центра, функционируют в системе обязательного медицинского страхования с августа 1995 г.
В системе ОМС из 10 поликлиник задействованы 6. Не введены в систему медицинского страхования амбулаторно-поликлинические учреждения Владимирских областных управлений внутренних дел и службы безопасности, поликлиники министерства путей сообщения и студенческая.
Городская поликлиника №1 является самостоятельным амбулаторно-поликлиническим учреждением, остальные поликлиники входят в состав поликлинических объединений медико-санитарных частей.
Доля приписного населения к поликлиникам г.Владимира представлена на рисунке 2.
Лечебное учреждение
|
Число приписного населения
|
Доля приписного населения (в %%)
|
Городская поликлиника № 1
|
85 000
|
29.41
|
Поликлиника ПО МСЧ “Автоприбор” и “Точмаш”
|
85 000
|
29.41
|
Поликлиника ПО МСЧ Владимирского химического завода
|
20000
|
6.92
|
Поликлиника ПО МСЧ АО “Владимирский тракторный завод”
|
50000
|
17.31
|
Поликлиника ПО МСЧ Стройтрестов и ДСК
|
35000
|
12.11
|
Поликлиника Юрьевецкой больницы № 6
|
14000
|
4.84
|
По всем поликлиникам
|
289000
|
100.00
|
|
Рис. 2. Распределение взрослого населения г.Владимира по территориальным поликлиникам.
Сумма средств за предоставленные амбулаторные услуги по счетам всех поликлиник г.Владимира составила за 1996 год 8 025 182 тысяч руб. В среднем на одного пациента, обратившегося за амбулаторными медицинскими услугами, было затрачено 20900 рублей. Средняя стоимость одного поликлинического посещения оказалась равной 11000 рублей.
Анализ некоторых финансово-экономических показателей госпитализируемых пациентов в больницы г.Владимира за 1996 году представлен в таблице 1.
Таблица 1.
Некоторые статистические и финансово-экономические показатели госпитализации в стационары г.Владимира в 1996 г.
Лечебное учреждение
|
Число госпитализированных \ доля направленных поликлиникой №1
|
Средняя стоимость стационарного лечения одного пациента
(руб.)
|
Средняя стоимость одного койко-дня (руб.)
|
Выставлено по счетам в страховые компании за всех больных
(мил.руб.)
|
Оплачено за больных направленных поликлиникой №1 (мил.руб)
|
ПО МСЧ “Автоприбор” и “Точмаш”
|
11203\20.7%
|
846200
|
47100
|
9.106
|
1.962
|
ПО МСЧ Владимирского химического завода
|
4006\30.3%
|
663400
|
30500
|
2.895
|
0.805
|
ПО МСЧ АО “Владимирский тракторный завод”
|
12585\24.6%
|
862200
|
59900
|
3.473
|
2.669
|
ПО МСЧ Стройтрестов и ДСК
|
2985\34.1%
|
570600
|
28700
|
1.760
|
0.580
|
Юрьевецкая больница № 6
|
3113\34.3%
|
772200
|
35500
|
1.145
|
0.392
|
По всем больницам
|
33889\27.3%
|
791300
|
44200
|
18.605
|
6.408
|
|
Доля средств затраченных на лечение всех пациентов в стационарах города составила 69.86%, на поликлинические услуги - всего лишь 30.14%.
Доля госпитализированных из самостоятельной поликлиники №1 составила 27.3%, хотя на долю приписного населения приходится 29.4%.
На всех пациентов получивших амбулаторные медицинские услуги в поликлинике №1 затрачено за год 3 072 000 тысяч рублей, а на лечение в стационарах больных с территории обслуживания поликлиники №1 израсходовано в два раза больше средств, т.е. 6 408 000 тысяч рублей, или 67,59 % от всех сумм, израсходованных на лечение населения территории обслуживания поликлиники №1 в 1996 году.
Отмечается тенденция увеличения числа больных направляемых на госпитализацию из “своей” поликлиники в “свой” стационар.
В структуре госпитализированной заболеваемости по сравнению с 1994 г. отмечается рост числа пролеченных в стационарах больных с заболеваниями, необоснованными для стационарного лечения. Так госпитализированных с острыми респираторными инфекциями оказалось 0.5% от общего числа нозологий. Увеличилась доля госпитализируемых с хронической патологией в стадиях ремиссии.
Средняя стоимость медицинских услуг, предоставленных одному стационарному больному, составила 791 300 руб. и колебалась от 570600 руб. до 862200 руб.
Один койко - день в больницах г.Владимира по тарифам 1996 года обходился страховым медицинским компаниям от 28700 до 59900 рублей.
Средняя стоимость лечения одного больного в стационарах г.Владимира в 1996 году оказалась в 37 раз дороже, чем при амбулаторном лечении.
В системе введенного медицинского страхования не произошло ожидаемого перераспределения потоков пациентов с ориентировкой на более дешевый амбулаторно-поликлинический вид медицинской помощи.
Наоборот, относительно низкие тарифы поликлинической медицинской услуги, зарабатывание средств лечебными учреждениями областного центра по системе валовых показателей(в поликлиниках - по числу врачебных посещений, в стационарах - по числу койко-дней) привели к сохранению затратного механизма при финансировании системы здравоохранения, при котором большая доля средств расходуется на стационарный вид медицинской помощи.
И более того, в больнично-поликлинических объединениях наметились тенденции направления больных с “амбулаторными” видами патологий в стационары, где при адекватных диагностических и лечебных затратах суммы, получаемые от медицинских страховых компаний, в десятки раз больше, чем при амбулаторном оказании медицинской помощи.
Подобное оказалось возможным еще и потому, что в медицинских страховых компаниях не создан действенно функционирующий механизм медицинской экспертизы.
Как известно, одним из факторов рыночных отношений является конкуренция. В реализуемой системе обязательного медицинского страхования, желание переориентировать медицинскую помощь на амбулаторно-поликлинические структуры, не было подкреплено созданием условий конкуренции между стационарами и поликлиниками.
Абсолютное большинство лечебных учреждений в стране объединяют амбулаторно-поликлиническую и стационарную организационные структуры. Эти две принципиально разные формы предоставления медицинских услуг, экономически не адекватные и специфические, находятся в единой административно-управленческой структуре. Подобный симбиоз в условиях рыночных отношений не только не усиливает степень рациональной преемственности между поликлиниками и стационарами, а трансформирует эту преемственность в форму взаимоотношений, где поликлиническому звену отводится роль регулировщика по отбору и направлению пациентов в стационары.
Одним из вариантов создания конкурентно способных систем по предоставлению медицинских услуг может явиться выделение амбулаторно-поликлинической службы в самостоятельные субъекты системы ОМС. Возможен вариант создания поликлинических структур, объединяющих лишь врачебный приемы. Параклинические подразделения так же могут быть выделены в самостоятельные структуры, обеспечивающие потребности как больниц так и поликлиник.
При подобном подходе могут возникнуть объективные предпосылки к поиску организационных форм амбулаторно-поликлинического звена предоставления медицинских услуг. Выживаемость поликлиник должна быть поставлена в жесткие рамки экономической целесообразности, что непременно вызовет к жизни способы оказания медицинской помощи больному, в некотором роде, адекватной стационарной (развитие сети дневных стационаров, стационаров на дому, структур постгоспитальной реабилитации и пр.)
Приведенный анализ позволяет заключить, что в условиях рыночных отношений в больнично-поликлинических объединениях отсутствуют условия конкуренции в предоставлении амбулаторно-поликлинической медицинской услуги и более дорогостоящей - госпитальной. Подобная ситуация не позволяет в полной мере обеспечить в программе качества медицинской помощи (КМП) принцип оптимальности использования ресурсов.
|
