Диагностика микозов
Аравийский Р.А., Климко Н.Н., Горшкова Г.И.

Оглавление

Введение

1 .Организации диагностической лаборатории
1.1 Устройство и противоэпидемический режим
1.2. Взятие и доставка патологического материала

1.3. Работа с патологическим материалом

2. Лабораторные исследования патологического материала

2.1. Микроскопическое исследование

2.2. Посев патологического материала и количественный учет при микозах, вызванных дрожжевыми грибами

2.3. Микроскопическое исследование и посев патологического материала при микозах, вызванных плесневыми грибами

2.4. Микроскопическое исследование и посев патологического материала при подозрении микозов, вызванных диморфными грибами

2.5. Микроскопическое исследование и посев патологического материала при дерматомикозах (кератомикозах и дерматофитиях)

2.6. Серологические методы диагностики микозов.

3. Возбудители микозов, наиболее часто выявляемых при лабораторном исследовании различных клинических материалов.

4. Критерии диагностики системных микозов: клинические и лабораторные параметры окончательного диагноза.

5. Возбудители грибковых инфекций.

5.1. Возбудители поверхностных микозов

5.2. Возбудители дерматомикозов.

5.3. Возбудители подкожных микозов.

5.4. Возбудители глубоких микозов (первично патогенные микромицеты).

5.5. Условно-патогенные грибы.

5.6. Возбудители псевдомикозов.

Приложения:

1. Методы выявления тканевых форм микромицетов.
2. Наиболее часто употребляемые питательные среды для выявления и культивирования грибов-микромицетов.
3. Краткий словать микологических терминов.

Введение

Грибковые инфекции являются важной проблемой клинической медицины. Из потенциальных "болезней будущего" микозы превратились в актуальные "болезни настоящего". Возбудители микозов многочисленны и вызываемые ими заболевания человека и животных весьма разнообразны. Количество видов микроскопических грибов (микромицетов) оценивается ~ 100 000-200 000 видов. Ежегодно описывается ~ 1500 новых видов (Perfect a. Schell, 1996). Реальное значение в клинической практике в настоящее время имеют около 100 видов.

Известно несколько классификаций микромицетов. В основе одной из классификаций грибов положен способ их размножения. Истинные грибы - эумицеты, подразделяют на 4 класса (Kwon-Chung, 1996): Chytridiomycetes (хитридиомицеты), Zygomycetes (зигомицеты), Ascomycetes (филаментирующие и дрожжевые аскомицеты), Basidiomycetes (базидиомицеты). Хитридиомицеты и зигомицеты относятся к низшим грибам – их мицелий не септирован (или редко и неравномерно септирован), в составе клеток присутствует хитин, но отсутствует глюкан-маннановый комплекс полисахаридных веществ, характерных для высших септированных грибов (аскомицетов базидиомицетов). Хитридиомицеты не патогенны для человека и животных. Среди зигомицетов следует выделить возбудителей микозов у человека – виды родов Mucor, Rhizopus, Absidia, Basidiobolus. К классу аскомицетов относят возбудителей большинства важнейших микозов: кандидоза, дерматофитозов, гистоплазмоза, бластомикозов, некоторых мицетом. К классу базидиомицетов относятся такие возбудители, как Cryptococcus neoformans, Malassezia spp., Trichosporon spp., Rhodotorula spp., Schizophyllum commune (к базидиальным грибам относятся также микромицеты – шляпочные грибы).

В медицинской микологии выделен еще класс дейтеромицетов (Fungi imperfecti - грибы несовершенные). Это понятие сборное. К несовершенным грибам относят возбудителей микозов, в цикле развития которых неизвестны стадии полового размножения. По мере накопления знаний многие представители из Fungi imperfecti могут быть включены в классы совершенных грибов.

В связи с этим выделено такое понятие, как грибы, обладающие аффинитетом к тому или иному известному классу эумицетов. Половая стадия у них до сих пор не найдена, но по характеру метаболизма, по химическому составу стенок, по рибосомальной последовательности РНК эти грибы следует отнести к эумицетам определенного класса (к зигомицетам, аскомицетам, базидиомицетам) (см. табл.1.)

Таблица 1.

Классификация патогенных грибов (по Kwon-Chung, 1996)

1. Chytridiomycetes – патогенных грибов не обнаружено
2. Zygomycetes – 1) возбудители мукормикозов:

   Absidia corymbifera

   Apophysomyces elegans

   Cunninghamella bertholletiae

   Mucor spp.

   Rhizopus spp.

   Rhizomucor pusillus

   Saksenaea vasiformis

   2) возбудители энтомофтормикоза:

   Basidiobolus ranarum

   Conidiobolus spp.

3. Ascomycetes (филаментирующие аскомицеты)

1) Бластомикоз

Анаморфная стадия - Blastomyces dermatitidis

Совершенная стадия - Ajellomyces dermatitidis

2) Гистоплазмоз

Анаморфная стадия - Histoplasma capsulatum

Совершенная стадия -Ajellomyces capsulatum

3) Геотрихоз

Анаморфная стадия - Geotrichum candidum

Совершенная стадия -Galactomyces geotrichum

4) Дерматофитозы

Анаморфые стадии - Trichophyton spp., Microsporum spp.

Совершенная стадия -Artroderma spp.

5) Кератомикозы

Совершенные стадии -Gibberella spp., Podospora spp.

6) Мицетомы

Совершенные стадии -Leptoshaeria spp., Neotestudina spp., Pseudoallescheria boydii (Scedosporium)

7) Феогифомикоз

Совершенная стадия -Chaetomium spp.

8) Черная пьедра

Совершенная стадия -Piedraia hortae

Филаментирующие грибы, обладающие аффинитетом к филаментирующим Ascomycetes

Возбудители микозов (анаморфные стадии):

1. Аспергиллез – Aspergillus spp.
2. Хромомикоз – Phialophora, Fonsecaea, Cladosporium, Rhinocladiella spp.
3. Споротрихоз – Sporotrix schenckii
4. Феогифомикоз – Hyphomycetes, Coelomycetes
5. Гиалогифомикоз - Hyphomycetes
6. Кокцидиоидоз – Coccidioides immitis
7. Паракокцидиоидоз – Paracoccidioides brasiliensis
8. Адиаспиромикоз – Emmonsia spp.
9. Дерматофитозы – Trichophyton spp., Microsporum spp.
10. Кератомикозы – Hyphomycetes, Coelomycetes
11. Пенициллез - Penicillium marnefei

Ascomycetes (дрожжи)

Возбудители кандидоза и редких дрожжевых инфекций:

1) Анаморфная стадия – Candida luscitaniae

Совершенная стадия – Clavispora luscitaniae

2) Анаморфная стадия – Candida famata

Совершенная стадия – Debariomyces hansenii

3) Анаморфная стадия – Candida krusei

Совершенная стадия – Issachenkia orientalis

4) Анаморфная стадия – Candida kefyr

Совершенная стадия – Kluyveromyces marxianes

5) Анаморфная стадия – неизвестна

Совершенная стадия – Pichia angusta (Hansenula polymorpha)

6) Анаморфная стадия – Candida pelliculosa

Совершенная стадия – Pichia angusta (Hansenula anomala)

7) Анаморфная стадия – Candida guilliermondii

Совершенная стадия – Pichia guilliermondii

8) Анаморфная стадия – Candida norvogensis

Совершенная стадия – Pichia norvogensis

9) Анаморфная стадия – Blastoschizomyces capitatus

Совершенная стадия – Dipodascus capitatus

10) Анаморфная стадия – Saccharomyces cerevisiae

Дрожжевые грибы, обладающие аффинитетом к Ascomycetes

Возбудители кандидоза:

1). Candida albicans

2). Candida tropicalis

3). Candida parapsilosis

4). Candida glabrata

5). Candida dubliniensis

Непочкующиеся грибы, обладающие аффинитетом к Ascomycetes

Возбудитель пневмоцистной пневмонии (пневмоцистоза):

1). Pneumocystis carinii

IV.Basidiomycetes (филаментирующие базидиомицеты):

1. Возбудитель базидиомикоза – Schizophyllum commune
2. Basidiomycetes

1). Возбудитель криптококкоза – Cryptococcus neoformans

2). Возбудитель разноцветного лишая – Malassezia spp.

3). Возбудители редких микозов - Trichosporon spp., Rhodotorula spp.

* Микроорганизмы, не укладывающиеся в общую схему филогенеза: Loboa loboi, Rhinosporidium seeberi

Изучение таксономического родства основано на анализе рибосомальной последовательности РНК (таблица 2), кроме того, важнейшим биохимическим маркером истинных грибов является возможность синтеза лизина через метаболические пути, связанные с alfa-aminoadipate (ААА), в то время как у прокариотов (бактерий), слизевиков, водорослей, зеленых растений метаболизм лизина связан с диаминопимеленовой кислотой (ДАР).

Интересы медицинской микологии связаны не только с зболеваниями, вызванными истинными грибами (эумицетами), но и с патологией, связанной с некоторыми водорослями класса Oomycetes. Так, водоросль Pythium insidiosum является возбудителем поражений подкожной клетчатки – фитиоза, а бесхлорофильный мутант зеленых водорослей Prototheca spp. Вызывает веррукозное поражение кожи и диссеминированные процессы с вовлечением лимфатических узлов и внутренних органов. Медицинская микология традиционно занимается также патогенными актиномицетами, хотя эти микроорганизмы не относятся к грибам. Актиномицеты являются прокариотами (бактериями), содержат в стенках характерную мураминовую кислоту, у них отсутствуют оформленные ядра, они чувствительны к противобактериальным препаратам. Однако в культуре и тканях человека актиномицеты образуют тонкий ветвящийся мицелий, в связи с чем эти микроорганизмы длительное время относили к грибам. В настоящее время заболевания, вызываемые актиномицетами и нокардиями, называют псевдомикозами.

Грибковые инфекции можно подразделить на контагиозные и оппортунистические. Контагиозные микозы часто эндемичны. Так, кокцидиоидоз характерен для стран с жарким сухим климатом (Центральная Америка, Мексика, Калифорния, Аргентина). Гистоплазмоз, вызываемый Histoplasma duboisii, эндемичен для западной и центральной Африки. Риноспоридиоз - для Индии и Цейлона. Североамериканский бластомикоз (болезнь Джилкрайста) и Южноамериканский бластомикоз (паракокцидиоидоз) названы по месту обнаружения. В России и странах СНГ эндемические зоны для этих заболеваний не обнаружены, хотя неоднократно отмечались случаи "завоза" их из-за рубежа.

Особое значение в последние десятилетия приобрели так называемые оппортунистические инфекции. Такие заболевания развиваются на фоне разнообразных иммуносупрессивных состояний. Загрязнение окружающей среды, повышение радиационного фона, использование в медицине иммуносупрессантов, цитостатиков, кортикостероидов, антибиотиков широкого спектра действия – вот далеко не полный перечень факторов, ослабляющих естественные защитные механизмы человека и способствующих возникновению оппортунистических инфекций, вызываемых условно-патогенными грибами.

В эпоху появления и широкого распространения ВИЧ-инфекции, вызывающей прогрессирующий иммунодефицит и создающего благоприятные условия для развития оппортунистических инфекций, отмечено резкое увеличение частоты микозов, некоторые из которых являются непосредственной причиной смерти больных (Покровский В.И., 1991; Рахманова А.Г. и др., 1993; Dupont B., et al., 1992; Гяургиева О.Х., 1996).

По результатам комплексного обследования ВИЧ-инфицированных больных было установлено, что микозы составляют 70% в структуре клинических проявлений ВИЧ-инфекции наряду с другими инфекционными осложнениями (Гяургиева О.Х., 1996). 60-90% больных ВИЧ-инфекцией страдают различными формами кандидоза, 5-20% больных погибает от криптококкового менингита, у 60% больных диагностируют пневмоцистную пневмонию, нередки случаи гистоплазмоза и аспергиллеза.

Второй глобальной проблемой является прогрессивное увеличение частоты грибковых инфекций, прежде всего – инвазивных микозов, у больных с различными новообразованиями. Основной причиной этого является широкое применение интенсивной цитостатической терапии, способствующей развитию нейтропении и дефектам клеточного иммунитета (Ruhnke m., 2000). Возможности полихимиотерапии опухолей и гемобластозов позволяют продлить жизнь больных, но в то же время у 50% этих больных обнаруживают микотические осложнения.

Очень высока летальность, которая составляет 25-55% при инвазивном кандидозе и 45-100% - при инвазивном аспергиллезе (Новик А.А., Климко Н.Н., 1998). Для некоторых категорий больных (реципиенты трансплантатов, острый лейкоз) инвазивные микозы являются основной причиной летального исхода.

Еще одна важная проблема связана с купированием внутрибольничных грибковых инфекций. В последние десятилетия отмечены вспышки внутрибольничных инфекций в самых совершенных, технически оснащенных больницах и клиниках. Особенно это касается отделений недоношенных детей, а также реанимационных отделений.

Остаются актуальными и другие проблемы медицинской микологии, связанные с диагностикой и лечением грибковых инфекций, редких микозов. Нередко диагностика инвазивных микозов затруднена неоднозначностью результатов лабораторных исследований, неопределенностью клинического значения новых методов диагностики.